L'ablazione della fibrillazione atriale

Nei pazienti con fibrillazione atriale esistono una serie di scelte terapeutiche che variano a seconda delle caratteristiche e del tipo di fibrillazione atriale o del paziente stesso. In effetti, quando la fibrillazione atriale si presenta in forma parossistica o persiste da poco tempo, in pazienti con cuore sostanzialmente sano, la scelta più appropriata, se i farmaci falliscono o non sono tollerati, è l’ablazione transcatetere.

L'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale è una procedura complessa, con risultati variabili nei vari centri che la praticano. I nostri dati evidenziano un'efficacia, dopo la prima procedura, di circa il 90% per le fibrillazioni atriali “parossistiche”; 60-70% per le fibrillazioni atriali “persistenti”; 50% per le fibrillazioni atriali “permanenti”. Il nostro profilo di complicazioni è di circa il 0.4 %, dato che si raffronta favorevolmente con il 3-4% riportato nelle revisioni delle più ampie casistiche. Qui di seguito sono riportate le informazioni basilari circa l'ablazione della fibrillazione atriale.

Consiste nell'entrare con delle sonde (elettro-cateteri) nell'atrio sinistro, procedura possibile solopraticando un piccolo foro nel setto muscolare che divide la camera atriale destra da quella sinistra (puntura transettale, attraverso un apposito ago introdotto attraverso la vena femorale). Questi elettro-cateteri permettono il mappaggio elettrico delle vene polmonari (le strutture anatomiche dalle quali provengono la stragrande maggioranza delle fibrillazioni atriali) e, nel contempo, la "bruciatura" tutto intorno agli sbocchi delle vene polmonari nell'atrio sinistro. Si crea così una barriera anatomica che non permette più a qualsiasi attività elettrica (e quindi ad eventuali aritmie) di passare dalle vene polmonari all'atrio sinistro e di creare le premesse per l'innesco della fibrillazione atriale.

Quando questa operazione non risulta sufficiente, vengono eseguite anche delle linee di "bruciatura" lungo le pareti dell'atrio sinistro. Se questo ancora non dovesse bastare (ma questo in genere si verifica nel caso di fibrillazioni atriali persistenti/permanenti o di recidive post-ablazione), si effettua un mappaggio dei “potenziali atriali frammentati” (CFAEs) e/o dei gangli nervosi parasimpatici presenti nell'atrio sinistro, che vengono poi opportunamente "bruciati". Si parla di "bruciatura" perchè la corrente a radiofrequenza erogata sulla punta della sonda che opera l'ablazione non fa altro che innalzare localmente la temperatura tra i 40 ed i 50°C ed elettro-coagulare, quindi, il tessuto. Chiaramente, allo scopo di effettuare un mappaggio quanto più dettagliato possibile, si utilizzano almeno altri due elettro-cateteri che vengono posizionati in parti diverse del cuore. Alla fine gli elettro-cateteri da inserire nel cuore saranno 3 o 4. Come si inseriscono? Attraverso una puntura della vena femorale (all'inguine) e della vena succlavia (sotto la clavicola) o della vena giugulare (sul collo). 

Si adopera ormai routinariamente un sistema di "mappaggio elettro-anatomico" che permette la ricostruzione quanto più precisa possibile della camera cardiaca (l'atrio sinistro con le vene polmonari) sulla quale si va ad operare. Tale sistema di mappaggio prevede anche l'acquisizione preliminare dell'anatomia cardiaca attraverso un’angio TAC multistrato del cuore, le cui immagini vengono integrate nel sistema che effettua il mappaggio, in maniera tale da operare sulla reale anatomia del soggetto in questione e non solo sulla ricostruzione "virtuale" della camera cardiaca. Un'altro ausilio importante è il posizionamento di una sonda sottile nell'esofago attraverso una narice o la bocca allo scopo di monitorare la temperatura esofagea durante tutto il corso della procedura, ciò allo scopo di interrompere la "bruciatura" se ci si dovesse rendere conto che la temperatura locale nell'esofago si eleva eccessivamente. Un'altro ausilio di sicurezza è l'utilizzazione dell'ecografia intracardiaca o transesofagea nel momento in cui si esegue la "puntura transettale", e ciò allo scopo di evitare di "pungere" strutture cardiache diverse da quelle volute. Come ci si muove nel cuore con tutte queste sonde? Con l'ausilo dei raggi (fluoroscopia) e con l'ausilio del sistema di mappaggio elettro-anatomico, che consente di visualizzare in maniera chiara il movimento delle sonde all'interno del cuore. L'altro ausilio fondamentale è l'anestesia generale (utilizzato da circa il 50% dei centri che eseguono questo tipo di ablazione, mentre altri centri adoperano solo una sedazione profonda), in maniera tale che il paziente non soffra durante l'esecuzione della procedura e rimanga fermo. Nei nostri laboratori utilizziamo l’anestesia generale.

Se è presente la fibrillazione al momento della procedura, la sua interruzione durante l'ablazione è un buon indice di successo, ma di per sé non basta. Bisogna dimostrare, registrando i segnali elettrici in uscita dalle vene polmonari, che questi non siano più in grado di invadere l'atrio sinistro, e che i segnali provenienti dall’atrio sinistro non entrino più nelle vene polmonari. Ancora, con stimolazione elettrica ad alta frequenza alla fine della procedura si tenta di indurre la fibrillazione atriale. La sua non inducibilità anche con stimolazione elettrica "aggressiva" è un buon indice di successo. Se la fibrillazione atriale non dovesse interrompersi alla fine della procedura o se fosse ancora inducibile nonostante la verifica che tutto ciò che è stato fatto è stato fatto nel modo corretto, si adopera la cardioversione elettrica.

Rappresenta un'innovativa tecnica di ablazione che sfrutta il "freddo" per eseguire lesioni al tessuto cardiaco responsabile della artimie. Nel caso specifico della Fibrillazione Atriale si passa in atrio sinistro attraverso le stesse modalità descritte in precedenza (puntura transettale) e con un catetere a palloncino si occlude completamente la vena polmonare da isolare (nb: "l'isolamento" delle quattro vene polmonari mediante delle lesioni attorno allo sbocco di queste in atrio sinistro rappresente il target per sconfiggere la fibrillazione atriale nelle forme responsive a questo approccio terapeutico). Dopo una procedura di verifica della completa occlusione della vena target mediante iniezione di piccolissime quantità di mezzo di contrasto, viene immesso nel catetere a palloncino il liquido refrigerante (azoto liquido) che in pochi minuti crea una lesione circolare dapprima reversibile (zona di criomappaggio),  poi permanente. Questa innovativa procedura ha il vantaggio di essere più rapida in quanto non soggetta alla creazione preliminare di una mappa elettroanatomica. Pertanto, può essere eseguita anche in sedazione profonda e non necessariamente in anestesia generale. Gli aritmologi del gruppo servisan rappresentano uno dei gruppi a più alta esperienza nell'utilizzo di questa innovativa metodica.

Per ulteriori informazioni si rimanda alla sezione materiale consultabile ed approfondimenti.

Si passa da quelle banali (ematoma nel punto in cui si introducono le sonde a livello inguinale o del collo o della clavicola) a quelle più serie (lacerazione di un vaso, pneumotorace, embolia, lesione del nervo frenico con paralisi ell’emidiaframma nella maggior parte dei casi transitoria, disturbi respiratori, stenosi delle vene polmonari), fino a complicanze, peraltro molto rare, che possono essere minacciose per la vita (perforazione di una camera cardiaca con conseguente stravaso di sangue al di fuori del cuore; lesione dell’esofago, con fistola tra cuore ed esofago). L’esperienza accumulata nel nostro gruppo con l’adozione di sistemi di monitoraggio della puntura transettale, della temperatura esofagea, come pure l’utilizzo dell’anestesia generale, ha permesso di ridurre la prevalenza delle complicazioni ad un totale di circa 0.4 %, in assenza delle complicanze minacciose per la vita sopracitate.

Almeno 2 ore e sino a 4 ore, in relazione al tipo di fibrillazione atriale (parossistica, persistente o permanente) ed al tipo di anatomia dell’atrio sinistro e delle vene polmonari.

Mediamente per una procedura non complicata la degenza è di circa 3-4 giorni: dopo il ricovero vengono effettuati gli esami di routine, l’elettrocardiogramma, l’ecocardiogramma e l’angio TAC toracica; il giorno seguente viene effettuata la procedura; post procedura vengono effettuate ripetute (ogni 6 ore circa) valutazioni ecocardiografiche e a distanza di 3-4 ore dalla procedura vengono rimosse le cannule intravascolari.   I controlli da fare post-degenza: esami del sangue per l'attività anticoagulante nei primi mesi; elettrocardiogrammi standard e dinamici (Holter) a distanza di almeno 1-3-6 mesi; un ecocardiogramma a distanza di almeno 3 mesi. 

Per un periodo di almeno 3 mesi il paziente sottoposto ad ablazione dovrà essere tenuto sotto farmaci anticoagulanti (il che prevede l'astensione da attività che possano creare traumi esterni od interni ed il monitoraggio frequente - ogni 10-15 giorni circa - dello stato della coagulazione attraverso analisi del sangue) e questo perché le "bruciature" create all'interno del cuore potrebbero essere il punto di formazione di coaguli e conseguenti emboli. In alcuni casi si riterrà necessario porre il paziente in terapia con farmaci antiaritmici, e questo perché le "bruciature" create all'interno del cuore, almeno fin quando non si giunge a completa cicatrizzazione, di per sé potrebbero rappresentare uno stimolo per aritmie, ovvero con farmaci antiinfiammatori per il medesimo motivo.

Se a distanza di almeno 6 mesi post-procedura non intervengono aritmie e se l'Holter non ne mostra, si sospendono tutti i farmaci (anticoagulanti ed antiaritmici) e si monitorizza l’evoluzione clinica; se dovessero intervenire aritmie dopo i 6 mesi, spesso i farmaci che prima non erano in grado di prevenire gli episodi aritmici diventano efficaci e si potrà prendere in considerazione questa strategia; in caso contrario c'è, ovviamente, la possibilità di ripetere la procedura andando a verificare la completezza delle "bruciature" effettuate e l'eventualità che esistano in altre parti del cuore zone dalle quali si può innescare l'aritmia e, ancora, l'eventualità di operare le "bruciature" in maniera più estensiva ovvero sui gangli nervosi parasimpatici del cuore o su altre strutture.

Il nostro gruppo è molto attento alla sicurezza durante l'ablazione della fibrillazione atriale. Nei centri dove operiamo utlizziamo l’anestesia generale, il monitoraggio della puntura transettale mediante ecocardiogramma transesofageo, il monitoraggio continuo della temperatura esofagea ed un approccio integrato di tipo elettrofisiologico (controlliamo le “bruciature” eseguite registrando i segnali elettrici) ed elettro-anatomico (utilizziamo un sistema elettro-anatomico – il NavX – per ricostruire l’anatomia cardiaca – di concerto con l’acquisizione dell’anatomia reale mediante angio TAC multislice – e per “navigare all’interno del cuore con le sonde). Il nostro profilo di complicazioni è estremamente basso (circa 0.4%) e quello di successo nella piena media degli altri centri ad alto volume di procedure. Eseguiamo più di 200 ablazioni di fibrillazione atriale all’anno.