Il Flutter Atriale

Il flutter atriale (flutter in inglese significa battito rapido, movimento rapido) è un' aritmia degli atri molto rapida e ben organizzata, dove la frequenza atriale può arrivare a 250-350 impulsi al minuto. La frequenza cardiaca percepita è solitamente più bassa perchè si instaura un blocco nella conduzione atrioventricolare e solo alcuni degli impulsi atriali arrivano in ventricolo e possono generare un battito cardiaco.

Il meccanismo  alla base del flutter è un rientro dello stimolo elettrico. In parole più semplici mentre solitamente gli impulsi elettrici del cuore nascono da un punto preciso dell'atrio (il nodo del seno) e percorrono un filo, il sistema di conduzione, fino ad arrivare giù nei ventricoli, nel caso del flutter l'impulso elettrico prende una "strada sbagliata" ed inizia a girare in tondo (rientro) ad una velocità di 250-350 volte al minuto.

Il rientro più frequente si trova in atrio destro e prevede un percorso che lo fa passare in un restringimento chiamato "istmo" cavo-tricuspidale perchè delimitato dallo sbocco della vena cava inferiore e dalla valvola tricuspide. In questi casi si parla di flutter tipico o flutter istmo-dipendente.

Il rientro può anche trovarsi in altri punti dell'atrio destro o nell'atrio sinistro. In questi casi si parla di flutter atipico o flutter non-istmo-dipendente.

Le cause più comuni sono la presenza di una qualsiasi malattia cardiaca, dalla semplice ipertensione a malattie delle valvole o delle coronarie del cuore. In alcuni casi può essere una conseguenza delle cicatrici che residuano in chi è stato sottoposto ad un intervento cardiochirurgico (in questo caso si parla di flutter "incisionali").

Il sintomo più frequente del flutter è il cardiopalmo ossia la sensazione di battito accelerato. In alcuni casi, soprattutto all'insorgenza, può causare vertigini o sincope.

In altri casi, soprattutto quando il flutter dura da giorni, esso può causare scompenso cardiaco e determinare la comparsa di astenia, affanno ed intolleranza agli sforzi.

Infine, in una minoranza di casi, il flutter, soprattutto quando la frequenza cardiaca (cioè quella dei ventricoli) non è veloce, può essere del tutto asintomatico.

 La diagnosi del flutter si ottiene effettuando un Elettrocardiogramma (ECG). Come per la fibrillazione atriale, soprattutto quando il flutter è parossistico, ovvero non è sempre presente ma va e viene, può essere utile un Holter ECG o l'utilizzo di particolari dispositivi di registrazione chiamati event recorder che sono degli ECG portatili attivabili direttamente dal paziente e da utilizzare quando avverte sintomi.

Una volta accertata la presenza di un flutter, per un migliore inquadramento aritmologico, occorre anche effettuare un ecocardiogramma color Doppler che consente di escludere eventuali patologie scatenanti, come ad esempio un malfunzionamento di una valvola cardiaca o dei ventricoli.

La terapia del flutter ha tre obiettivi:

1. Il ripristino del ritmo sinusale, cioè del ritmo normale del cuore
2. Il controllo di un'accettabile frequenza cardiaca, attraverso la modulazione della risposta ventricolare
3. La prevenzione delle complicanze trombo-emboliche

Il ripristino del ritmo sinusale in acuto viene ottenuto attraverso la cardioversione elettrica o più raramente attraverso la somministrazione di farmaci antiaritmici. In generale i farmaci antiaritmici sono di scarsa efficacia nel caso del flutter e possono addirittura peggiorare la situazione favorendo un aumento della frequenza ventricolare. Il mantenimento del ritmo sinusale con il solo farmaco antiaritmico nei pazienti con flutter è possibile solo nel 30-40% dei casi.

Quando vi è una elevata probabilità che il flutter si ripresenti, o quando ha si è già ripresentato più volte, bisogna prendere in considerazione l'ablazione transcatetere.

L'ablazione transcatetere

Si tratta di un piccolo intervento che viene praticato attraverso la puntura di una vena della gamba e che prevede l'inserimento di sottili ed atraumatici cateteri che consentono di definire con certezza i meccanismi elettrici dell'aritmia e di effettuare una "bruciatura" che interrompe il flutter e ne impedisce che si possa ripresentare. L'intervento dura circa un'ora. Alla fine dell'ablazione i cateteri vengono rimossi dalla gamba ed il paziente viene invitato a rimanere a letto per la notte successiva. Il giorno dopo, solitamente viene dimesso e può riprendere subito le sue attività quotidiane.

L'efficacia dell'ablazione dipende dal tipo di flutter. Per la forma più frequente, il flutter "tipico" o "istmo-dipendente", l'efficacia dell'ablazione è del 100% ed i rischi molto bassi. Nell'esperienza del nostro gruppo non abbiamo mai assistito a complicanze importanti con questo tipo di intervento. L'ablazione infatti in questi casi viene fatta in anestesia locale e si limita ad una piccola bruciatura in atrio destro. Per le forme di flutter "atipico" o "non istimo-dipendenti" l'ablazione invece assomiglia di più a quella dell'ablazione della fibrillazione atriale sia per quanto riguarda le probabilità di successo che i rischi ed a quest'ultima si rimanda per gli approfondimenti del caso.

In conclusione l'ablazione transcatetere, almeno nel flutter tipico, vista l'elevata probabilità di guarigione definitiva e la bassa incidenza di rischi, deve essere considerata una terapia di prima scelta.

Il controllo della risposta ventricolare

In alcuni casi di flutter atipico, soprattutto quando la possibilità di mantenere un ritmo sinusale è bassa nonostante i farmaci antiaritmici e/o l'ablazione, la terapia deve essere diretta al controllo della risposta ventricolare. Di fatto il flutter rimane attivo negli atri ma si cerca di limitare farmacologicamente la propagazione degli impulsi ai ventricoli. I farmaci più utilizzati sono i beta-bloccanti od i calcio-antagonisti. Nei paziente scompensati si può utilizzare anche l'amiodarone o la digitale.

L'obiettivo di questa terapia deve essere quello di ottenere una frequenza cardiaca a riposo non superiore agli 80 bpm.

La prevenzione delle complicanze trombo-emboliche

Quando gli atri sono in flutter la contrazione delle pareti delle due camere avviene ad una frequenza talmente alta da farle "tremare" e non muovere più normalmente. Questo determina un rallentamento del flusso del sangue che può formare coaguli. Dal coagulo possono staccarsi dei frammenti, i trombi, che trascinati dal sangue possono otturare delle arterie causando ischemia cerebrale o periferica, ictus cerebrale o infarti di altri organi.

Il flutter ha lo stesso rischio di formare coaguli della fibrillazione atriale. Per questo può rendersi necessaria un'adeguata terapia antiaggregante o anticoagulante. La scelta del farmaco dipende dalla presenza di altri fattori di rischio e viene fatta valutando i pro ed i contro di queste terapie. Si rimanda alla sezione dedicata alla fibrillazione atriale per un approfondimento sul rischio trombo-embolico e sulla relativa terapia.